强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯脊柱，几乎全部累及骶髂关节和不同程度累及外周关节的慢性炎症性疾病。除了有椎间盘纤维环及其附近韧带的钙化和骨性强直，还常伴有骨质疏松。近来的研究显示，骨质疏松或骨量减少在AS患者中普遍存在，发生率为50%～92%。曾有文献报道，早期As患者中椎体骨密度(BMD)下降，髋部是晚期As患者发生骨质疏松的易感部位。AS引起骨质疏松症的发病机制不明，可能与激素失衡、免疫炎症、运动受限等方面的作用有关。对于骨质疏松来讲，最为常见的骨折形式即为椎体骨折，但单纯骨质疏松症所造成的椎体骨折与As继发椎体骨折有着不同的特点。本文就AS造成的骨质疏松及其相关并发症的风险评估进展进行综述，以期为临床工作中正确处理由AS所造成的骨质疏松等相关问题提供参考。
1、椎体骨折的诊断
1.1影像学诊断
专家AS患者中，由于骨质疏松而造成的椎体骨折往往难以诊断，因为患者本身即具有背痛及脊柱畸形的状态。一般情况下，AS患者的椎体骨折。只有在发生了多处骨折之后(一般是3到4个椎体)才能被比较容易注意到。而且，有研究显示，即使已经发生了骨折，而且也进行了影像学的检查，骨折也容易被忽视，因为在胸背部，椎体的影像往往显示不清，与软组织及肋骨重叠，造成了影像的误读，加上对AS先人为主的印象，使得阅片变得主观。对于椎体骨折的影像学定义尽管在很多方面已经取得了一致，但仍然存在众多分歧，究竟何种变形的程度可以被判定为骨折，目前并不存在一个广为认可的金标准，尤其对于50岁以下的患者，缺少中青年人椎体形态的流行病学数据已经成为了判断椎体骨折的一大障碍。目前，对于椎体骨折的风险判断，基本上通过了解椎体的形变(如椎体前、中或后部压缩高度减少大于20%)、椎体骨折的数目和严重程度(不管是静默型骨折还是存在临床症状的骨折)来评估，这些指标都能够表明在未来会有一个比较高的骨折风险，而且有可能在短期内即发生再骨折。椎体高度丢失20%，其在显微CT上所显示的骨量会至少丢失20%。而且，不论BMD的高低，
椎体发生再骨折的风险，主要依赖于目前存在的椎体骨折的状态。所以，用椎体高度丢失程度来评估AS患者未来椎体骨折风险，具有一定的实用价值。有研究显示AS患者的椎体骨折的OR值平均达到了7.7，就长期来看，男性较女性AS患者的椎体骨折风险高(男性OR值10.7，女性OR值为4.2)，并且，这种风险在在病程的前5年逐渐增高。由于对影像学诊断指标存在不同见解，使不同医生对同一病人是否骨折的诊断的可信度降低，此时只能借助进一步的检查，如放射核素扫描及核磁共振来解决。但往往会由于经济条件及漫长的认知。诊断过程造成诊断治疗的延迟。但是，需要注意的是，由于AS本身问题造成的终板糜烂病变往往伴随着非感染性的椎间盘炎，常常会导致在影像学上显示出椎体的变形H剖，这有可能会造成对骨折的误诊。
椎体骨折后，一般会产生两种主要的症状表现，一种是急性的背痛，另外就是患者本身不察觉，进入静默状态。所以，临床常见的脊柱后凸，不仅可以作为一种临床体征，实际上也表示存在楔形压缩性骨折的可能，特殊部位或形式的骨折，如颈椎骨折、脱位等，往往造成比较严重的功能障碍，甚至死亡，这与绝经后骨质疏松所造成的骨折有很大的区别。这些骨折伴发的损伤包括脊髓损伤、神经根的牵拉伤、椎旁血肿等等。而由于As本身问题，骨折后骨愈合能力的减弱，可能会造成椎体后弓形成假关节，从而造成脊柱不稳。为了避免由于骨折而造成的继发脊髓、神经损伤，可以采用内固定进行治疗，但是内固定需要考虑到椎体存在的骨质疏松问题。
对于As病人来讲，除了行动能力的降低，容易导致跌倒等问题所引起的骨折外，骨本身的结构性问题也是造成易于骨折的主要原因。对于了解结构性问题，目前常用的探测方法就是对局部骨的BMD进行检查，但是，由于骨赘的外周骨化问题的干扰，这种做法也显得越来越局限，所以需要配合其他因子进行综合判断，具体来讲与椎体骨折相关的因子包括性别(男性多于女性)，年龄，低体重，低BMD、患病时间长短、椎间广泛的骨赘形成、疾病活动状况、外周关节累及程度、脊柱功能限制等。
2.2 跌倒风险
绝经后骨质疏松骨折的跌倒风险增加是造成骨折的主要原因，其因子包括视力、听力、平衡能力及肌力下降等方面，与之不同，AS的跌倒风险目前并没有明确的研究数据支持，但是，从脊柱本身存在的骨性破坏和融合来讲，即使是微小的外力，也可能会造成严重的伤害，所以，未来深入研究As患者的外界损伤危险因子对骨折风险的评估作用显得非常重要。
2.3 低BMD及其正确的评估方法
在AS的早期，即存在BMD的降低和持续性骨丢失的情况，但是，目前采用的双能x线的BMD探测方式，对于AS所造成的椎体BMD降低，其探测精度会由于椎旁骨赘及骨膜下骨化的影响而降低。有研究啪1显示，脊柱功能正常的AS患者腰椎、股骨颈、三角、粗隆的BMD较健康对照组显著降低，但在晚期As患者中腰椎BMD与健康对照组比较无明显差异，而股骨颈、三角、粗隆的BMD与对照组差异显著，这主要是由于随着As病程的进展，腰椎骨赘的增加使得双能X线所测得的腰椎BMD产生了假性增高。所以，骨质疏松或骨量减少在AS患者中的检测，需要考虑病程长短及被检部位的不同对检测结果的影响。对于幼年型AS病人，测定股骨颈的BMD比腰椎更加合适。总之，髋部的BMD双能X线所探测出的BMD结果能够支持对骨质疏松的判断，而且其值的高低，与椎体骨折的风险成正比。早期的低BMD与脊柱的活动能力及锻炼无关，通过对骨赘的评分、疾病活动期及骨吸收指标的分析，可以判断是否存在BMD降低的情况。研究显示，AS患者抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)随血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、BathAS疾病活动性指数(BASDAI)、性别、病程的变化而变化，多元分析结果OR值最大的是BASDAI。从而认为AS患者骨导致跌倒等问题所引起的骨折外，骨本身的结构性问题也是造成易于骨折的主要原因。对于了解结构性问题，目前常用的探测方法就是对局部骨的BMD进行检查，但是，由于骨赘的外周骨化问题的干扰，这种做法也显得越来越局限，所以需要配合其他因子进行综合判断，具体来讲，与椎体骨折相关的因子包括性别(男性多于女性)，年龄，低体重，低BMD、患病时间长短、椎间广泛的骨赘形成、疾病活动状况外周关节累及程度、脊柱功能限制等。
2.4微观结构损伤的分析
As病变早期的组织学研究显示髂棘及肋骨的骨形成开始减慢，血清检测会出现骨吸收指标增高，骨形成指标降低，导致骨形成与骨吸收的失衡，尤其是在疾病的活动期，骨吸收的会明显增加。由此而引起类骨质的堆积和骨小梁的变细与维生素D的代谢有一定关系旧o，这提示我们需要注意对As患者的维生素D相关的治疗。随着高骨转换的发生，骨的矿化等过程受到了影响，从而使骨小梁出现应力集中，造成骨的微损伤。椎体的结构特点是大量的松质骨及少量的密质骨，从而形成轻便但却富有韧性和强度的材料，AS早期即出现骨小梁的损伤，从而出现微骨折，随时间积累，逐渐出现椎体的压缩性骨折，而且，由此而造成椎体材质硬度的差异，会增加临近椎体骨折的几率，这在球囊扩张术的继发骨折中已得到了证实。疾病的晚期，会由于关节的强直、椎旁骨赘的形成，使得本来灵活的脊柱融合在一起，形成一个类似一个长骨的结构，但是由于椎体内骨小梁的衰弱，使得皮质就如同一个包壳一样，难以承受来自于外界的负荷，从而产生骨折、神经损伤等种种伤害。
3、 结语
总之，As患者由于骨质疏松而造成的椎体骨折，需要被重视起来，其早期诊断有助于进行早期治疗和对疾病进展状态的评估。这提示我们，在接诊AS时，在进行脊柱功能、血清指标及影像指标的检测时，同时也需要对骨质疏松状态进行有效的评估。需要注意排除脊柱本身结构问题对BMD结果的影响，可以优先考虑髋关节的BMD检测，并可以通过对骨代谢指标的检测间接判断骨微结构是否存在问题。如果存在顽固性背痛，可以考虑进行更进一步的影像学检查，如MRI检查，以避免误诊。在治疗As的同时，需要对骨质疏松进行治疗，尤其是已经确定存在骨质疏松的患者，在治疗As的同时，辅以抗骨质疏松治疗的效果要优于单独的对症治疗。为了最大限度的避免由于治疗AS而造成的骨质疏松风险增加，治疗As过程中的激素剂量和时间需要进行适当的控制，如使用强地松的持续时间不宜超过半年，应该控制在15mg/天以下。推荐:胸背患上强直的护理方法有哪些?
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